Labgoritmus

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de muerte y morbilidad por enfermedades no transmisibles en el mundo. Según la OMS, en el 2012 el 31% de las muertes en el mundo estuvieron vinculadas a ECV (1) de las cuales la mitad son debidas a enfermedad coronaria. Se calcula que aproximadamente cada 43 segundos una persona sufre un ataque cardíaco en un país como Estados Unidos (2).

En la atención de los pacientes con sospecha de un evento coronario agudo, la celeridad es un factor importante para evitar complicaciones y estas se pueden derivar  del propio evento isquémico o de los procedimientos de diagnóstico a los que son sometidos algunos individuos de manera innecesaria. Aunque muchas personas consultan a los servicios de urgencias por dolor torácico y los médicos sospechan infarto agudo de miocardio (IAM), apenas el 20% de esos pacientes tienen en realidad un IAM (3). Por otro lado, es importante establecer el diagnóstico lo más rápido posible en aquellos individuos que realmente tienen un IAM porqué del tratamiento rápido dependen los resultados en términos de complicaciones y supervivencia a corto, mediano y largo término. 

La necrosis es causada por la falta de flujo sanguíneo al músculo cardiaco derivado de una obstrucción en la irrigación sanguínea de las arterias coronarias. Esto es causado por la formación de placas ateromatosas en la pared endotelial de estas arterias, que al crecer por procesos inflamatorios y acumulativos de otros elementos, bloquean el sistema y causan la muerte del tejido cardíaco. Esto libera al sistema circulatorio diversos biomarcadores de necrosis celular, y es la troponina la principal proteína del tejido cardíaco.

Los IAM se clasifican en dos grupos dependiendo de la presencia o no de elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG), los IAM con elevación del segmento ST por lo general se diagnostican con los hallazgos en el ECG. Así, el principal reto diagnóstico para los clínicos que atienden pacientes con dolor torácico agudo en los servicios de urgencias es descartar IAM sin elevación del segmento ST (IAM sin elevación del ST). En la actualidad, las guías de práctica clínica y los expertos recomiendan múltiples algoritmos para aceptar o rechazar el diagnóstico de IAM sin elevación del ST y en todas las mediciones de la troponina (Tn) es de importancia fundamental. 

Definición de IAM

Según la definición de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology ESC), el IAM es “la necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica aguda». Una combinación de criterios es requerido para cumplir con el diagnóstico de IAM, es decir, la detección de un aumento y/o disminución de una bio preferiblemente troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) T o I, con al menos un valor por encima del percentil 99 de la límite de acceso y al menos uno de los siguientes:

Síntomas de la isquemia miocárdica.

Nuevos cambios isquémicos en el ECG.

Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG.

Evidencia de imágenes de pérdida de miocardio viable o nueva pared regional anormalidad del movimiento en un patrón consistente con una etiología.

Trombo intracoronario detectado en angiografía o autopsia.”(4)

Las troponinas cardíacas I y T (TnI y TnT), junto con la troponina C (TnC) forman el complejo troponina-tropomiosina, que es responsable de regular la contracción del músculo cardíaco, las TnI y TnT se utilizan en la práctica clínica como marcadores de necrosis miocárdica. se introdujeron en la práctica en 1995 y se convirtieron en la prueba de laboratorio preferida (frente a las enzimas cardíacas tradicionales) en 2000 (5,6).Sin embargo la prueba no es específica porque la troponina puede elevarse en varias condiciones diferentes al IAM incluyendo, miocarditis, falla cardíaca, infecciones graves, enfermedad renal y condiciones inflamatorias crónicas del músculo o la piel. El diagnóstico bioquímico del IAM sin elevación del ST se basa en la elevación de Tn por encima del percentil 99 del rango de referencia para los niveles normales de la población (7).

Troponina de alta sensibilidad.

Los avances tecnológicos han mejorado la precisión de los ensayos de troponina, permitiendo detectar niveles muy bajos en comparación con las pruebas anteriores. Ahora los ensayos son tan precisos que pueden tener un coeficiente de variación menor al 10%, acercándose a la concentración más baja que pueden detectar. La definición actual de alta sensibilidad en troponina es que tenga una imprecisión menor al 10% en o por debajo del límite superior de referencia (Upper Reference Limit o URL) del percentil 99, y la habilidad de detectar troponina en el 50% de las personas sanas(8).

Este cambio de paradigma le otorgó mayor precisión al diagnóstico y generó un vuelco en la manera en de interpretarla, ya que pasó de ser un evento analizado binariamente a ser un prueba con un nivel más amplio de variables que el clínico debe tener en cuenta a la hora de generar el diagnóstico. El umbral del percentil 99 y la sospecha clínica son elementos que se deben tomar con pinzas debido a variabilidad poblacional y de técnicas disponibles frente al amplio abanico de diagnósticos diferenciales.

De esta manera, el éxito de la implementación de estas nuevas herramientas puede dar como resultado un manejo exitoso para descartar efectivamente sospechas de IAM y hospitalizar solo al paciente bien diagnóstica, frente a un mal uso de las mismas, que puede dar como resultado un incremento en la demanda de los servicios de cardiología, hemodinamia, apoyo diagnóstico y hospitalizaciones innecesarias.

Actualmente es normal que se estén usando versiones de troponina que no son de alta sensibilidad. Sin embargo, las guías más importantes sobre manejo de dolor torácico agudo y síndromes coronarios hacen la sugerencia de usar las pruebas de alta sensibilidad ya que otorgan mayor campo de acción al poder detectar cambios en la concentración de la molécula con el tiempo y esto solo podría ser detectado en una prueba con estas características (4).

La conversión de las dos pruebas está basado en un cambio de unidades, de µg/L a ng/L. Es aquí donde se evidencia la gran capacidad de la prueba de alta sensibilidad detectar la molécula en concentraciones más bajas, ya que la prueba convencional, genera reportes con valores que se miden en escalas muy altas (donde 0,1 o menos  puede ser un valor normal) mientras que la escala de medición de la ultrasensible permite introducirse en niveles más manejables para el clínico, lo que a su vez accede, por un lado, a dar con precisión con esos valores URL con una alta precisión que son los que ayudan a definir una sospecha de un descarte, y por otro, a percibir cambios entre mediciones (análisis delta), este es un sistema en el cual el valor de una medición es comparado con el valor de la siguiente medición, se puede expresar en valor absoluto (cambio numérico de la cifra) o por valor porcentual (porcentaje de cambio del valor inicial frente al nuevo valor obtenido); esto con el fin de ayudar a concluir casos de sospecha que no quedan definidos con la primera medición.

Este aspecto es uno de los aportes más valiosos de la nueva tecnología. Imagínense que con la prueba convencional, en escalas tan grandes, percibir cambios pequeños era muy complejo y es difícil diferenciarlos para el equipo médico, en cambio con las pruebas de alta sensibilidad los cambios se pueden recibir en cuestión de horas y su escala es más amplia y de fácil manejo. En la troponina convencional es normal que las pruebas de control se tomen por 3 horas o mas para lograr evidenciar cambios significativos; mientras en la troponina de alta sensibilidad, al notar cambios con mayor sensibilidad, es posible hacer controles con menos de tres horas. Esto permite descongestionar el sistema de atención prioritaria y otorgar mayor tranquilidad al clínico al dar de alta a un paciente con sospecha de IAM.

Algoritmos y guías.

Se han definido diversas metodologías para abordar un caso con sospecha de IAM, basado en sistemas de puntos como por ejemplo: HEART, la puntuación TIMI, EDACS (Emergency Department Assessment of Chest Pain Score) y MACS (Manchester Acute Coronary Syndromes). Todo esto basado en un enfoque llamado Toma de decisiones acelerada o vía diagnostica (accelerated decision-making or diagnostic pathway, ADP), en donde combinan hallazgos de ECG, resultado de troponina y evaluación del riesgo. Pero también existen metodologías que trabajan exclusivamente con los resultados de la troponina y los cambios dinámicos (análisis delta), dejando a un lado el uso de puntuaciones de riesgo, así lo sugieren por ejemplo las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología y High-STEACS (High-Sensitive in the Evaluation of Patients with Acute Coronary Syndrome).

Un rasgo importante de esta técnica es que al lograr llegar a concentraciones tan bajas (inclusive cercanas al límite de detección con un alto grade precisión) podemos usarla como un marcador de descarte (rule out), especialmente en paciente que se presenten al servicio pasadas 2 o 3 horas del inicio de síntomas y sus niveles están muy por debajo de los valores de referencia (4). De esta manera, al usar las estrategias de única prueba y análisis delta se ha logrado descartar un rango de 20 – 40 % de los casos sospechosos con el primer resultado medido; posterior a ello, con una segunda medición a 1 hora o 2 horas se logra descartar entre un 30 – 50%. Esto deja un total aproximado de descarte del 60% de los casos sospechosos de IAM en este corto periodo de tiempo.

Implementación del cambio.

Si un laboratorio desea implementar el cambio, es posible orientar una estrategia de cambio que sea exitosa y poco traumática (9,8). Un método propone la implementación de seis pasos en la preparación para la implementación del ensayo hs-cTn: 

1. Identificar las mejores prácticas de otras instituciones, 

2. Identificar a las partes interesadas clave y reunirse regularmente para planificar la transición, 

3. Comunicar el cambio a todo el personal clínico que contribuye al manejo de los pacientes con sospecha de dolor torácico (y también a aquellos que podrían lidiar con ensayos anormales de hs-cTn), 

4. Realizar el cambio, 

5. Esperar incertidumbre después de la implementación y ajustarla en consecuencia, y finalmente, 

6. Evaluar sus resultados.

Estos procesos de transición pueden tardar varios meses, incluso años, mientras se elaboran mejores procesos y se logra adaptar a todo el equipo médico y de enfermería. Es normal que exista una fuerte sensación de rechazo al cambio, por eso, considero idóneo que el equipo de laboratorio clínico trabaje en conjunto con el equipo de cardiología para que entre los dos, con todas las evidencias científicas y un buen proceso de validación logren diseminar los resultados que van obteniendo en diversas etapas del proceso de implementación al resto de personas que se puede involucrar con esta prueba en sus chequeos de pacientes, como es el caso del equipo de medicina de urgencias y emergencias, el equipo de hemodinamia y cuidados intensivos.

En mi experiencia personal, tuve la oportunidad de conocer casos de éxito, pero también de fracaso. Considero que uno de los elementos clave fue el apoyo científico y las herramientas comunicativas de los equipos involucrados. Noté que los casos de éxito tuvieron características similares en los siguientes campos: Buen proceso de validación de la técnica, el apoyo científico de la comunidad de cardiología de la institución y proceso de evaluación de la estrategia del cambio con un excelente soporte de comunicación.

Conclusiones:

Los IAM están cobrando la vida de miles de personas, y es una enfermedad que puede ser atendida de forma exitosa si se cuenta con el apoyo diagnóstico adecuado. Las pruebas de alta sensibilidad para troponina están tomando gran fuerza en el medio, es una prueba ideal para el descarte exitoso de sospecha de IAM. El cambio de paradigma puede generar confusión y puede ser difícil de asimilar si no se cuenta con el apoyo científico y la validación adecuada de la técnica. Su utilidad esta bien descrita en diversos artículos y guías internacionales. Crear estrategias de implementación bien organizadas para lograr un cambio exitoso es un reto grande que toda institución debe asumir si desea estar a la vanguardia de la actualidad tecnológica.

Este articulo fue publicado inspirado en la publicación «Implementing High-Sensitivity Cardiac Troponin» de la ADLM(11). También se inspiro de la experiencia vivida del autor.

NOTAS:

1.

1. OMS | Enfermedades cardiovasculares. WHO. 2015; 
2. American Heart Association. About Heart Attacks [Internet]. [cited 2017 Jan 24].
3. Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J. The health care burden of acute chest pain. Heart. 2005;91:229–30. 
4. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1908. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1925. Erratum in: Eur Heart J. 2021 May 13;: Erratum in: Eur Heart J. 2024 Feb 1;45(5):404-405. PMID: 32860058.
5. Garg P, Morris P, Fazlanie AL,  et al. Cardiac biomarkers of acute coronary syndrome: from history to high-sensitivity cardiac troponin. Intern Emerg Med 2017; doi: 10.1007/s11739-017-1612-1
   Garg P, Morris P, Fazlanie AL, et al. Biomarcadores cardíacos del síndrome coronario agudo: de la historia a la troponina cardíaca de alta sensibilidad. Pasante Emerg Med 2017; doi: 10.1007/s11739-017-1612-1
6. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):959-69. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00804-4. Erratum in: J Am Coll Cardiol 2001 Mar 1;37(3):973. PMID: 10987628.
7. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal Definition of Myocardial Infarction. 
8. Apple FS. A new season for cardiac troponin assays: It’s time to keep a scorecard. Clin Chem 2009; doi:10.1373/clinchem.2009.128363
9. Hollander JE. High-sensitivity troponin: Time to implement. Ann Emerg Med 2018; doi:10.1016/J.ANNEMERGMED.2018.07.025.
10. Januzzi JL, Mahler SA, Christenson RH, et al. Recommendations for institutions transitioning to high-sensitivity troponin testing: JACC scientific expert panel. J Am Coll Cardiol 2019; doi:10.1016/J.JACC.2018.12.046
11. Brandon R. Allen, MD, FACEP, Stacy G. Beal, MD, David E. Winchester, MD, FACC, FACP, FASNC, and Martin P. Than, MBBS, Implementing High-Sensitivity Cardiac Troponin. FACEM  // Date: NOV.1.2022  // Clinical Laboratory News